شماره تلفن : 09307584802

خانه ژورنال دانشجویان ایران

Iranian Students Article House

درمان شناختی- رفتاری در ارتباط با بی خوابی اولیه

Cognitive–behavioral therapy for primary insomnia

DOI: https://doi.org/10.1016/j.cpr.2005.04.003

۲۰۰۵

Abstract
Primary insomnia (PI) is a prevalent form of sleep difficulty that impairs diurnal functioning, reduces quality of life and enhances health care utilization/costs for millions worldwide. Whereas the underlying pathophysiology of PI remains poorly understood, it is widely accepted that a host of cognitive and behavioral factors play important roles in perpetuating this condition. As such, a multi-factorial, cognitive–behavioral therapy (CBT) has emerged as a btreatment of choiceQ for managing the sleep/wake complaints of PI sufferers. This article considers the nature and relative merits of CBT for treating PI patients. In addition, this article reviews studies supporting the general efficacy and clinical effectiveness of CBT for treating PI complaints. Issues related to treatment implementation as well as factors that mediate patients’ responses to CBT and predict treatment acceptance/outcome are also considered. Finally, remaining questions regarding CBT’s application to PI are considered, and suggestions for future research are provided

Keywords: Cognitive–behavioral therapy, CBT, Primary insomnia

 

دانلود مقاله انگلیسی

 

درمان شناختی- رفتاری در ارتباط با بی خوابی اولیه

 

چکیده
بیخوابی اولیه (PI)، حالت شایعی از بیماری های خواب می باشد که عملکرد روزانه را مختل می سازد، کیفیت زندگی را کاهش می دهد و هزینه ها و کاربرد درمانی را برای میلیون ها فرد در سراسر جهان افزایش می دهد. در حالیکه شناخت کمتری از پاتوفیزویولوژی بیخوابی اولیه (PI) وجود دارد، به میزان گسترده ای قابل قبول می باشد که میزبان عوامل شناختی و رفتاری، نقش های مهمی در دائمی ساختن این شرایط ایفا می کند. همچنین، درمان شناختی- رفتاری، چند عاملی CBT)) به صورت درمان انتخابی برای مدیریت شکایت های خواب/بیداری مبتلایان به بیخوابی اولیه (PI) می باشد. این مقاله به برررسی ماهیت و مزیت های نسبی درمان شناختی- رفتاری ((CBT برای درمان بیماران بیخوابی اولیه (PI) می پردازد. بعلاوه، این مقاله به مرور بررسی های حمایت کننده از کارایی و تاثیربخشی بالینی درمان شناختی- رفتاری (CBT) برای درمان شاکی یان بیخوابی اولیه (PI) می پردازد. مباحث مربوط به اجرای درمان و همچنین فاکتورهایی که واکنش های بیماران را نسبت به درمان شناختی- رفتاری (CBT) متعادل می سازند و پیش بینی پیامد یا پذیرش درمان نیز مورد بررسی قرار می گیرند. در نهایت، سوال های باقیمانده در مورد کاربرد درمان شناختی- رفتاری (CBT) در بیخوابی اولیه (PI) مورد بررسی قرار می گیرند و پیشنهاداتی برای تحقیقات آتی ارائه می گردد.
کلیدواژه: درمان شناختی – رفتاری، CBT ، بیخوابی اولیه
بیخوابی اولیه (PI) یکی از شرایط شایع و جدی می باشد که تاثیر معکوسی روی عملکرد، وضعیت سلامتی و کیفیت زندگی های میلیون ها فرد در سراسر جهان دارد. اخیرا، هم ماهیت و هم نقش های مکانیزم های عصبی و فاکتورهای ارثی موجود در این فرم بیماری خواب کمتر درک شده اند. با این حال، از قدیم تشخیص داده شده است که میزبان فاکتورهای فیزیولوژیکی و رفتاری، نقش های مرکزی در دائمی ساختن این شرایط ایفا می کند.
همچنین، بیخوابی اولیه (PI) مخصوصا برای درمان های رفتاری که از این مکانیزم های فیزیولوژیکی و رفتاری استفاده می کند، مناسب می باشد. با در نظر گرفتن این مشاهده، عجیب نمی باشد که انبوهی از بررسی های انجام گرفته برای تست و بهبود درمان های بیخوابی رفتاری با نمونه هایی از بیماران بیخوابی اولیه (PI) صورت گرفته اند.
این مقاله به بررسی ماهیت و اهمیتبیخوابی اولیه (PI) همانند درمان های رفتاری طراحی شده برای مدیریت آن می پردازد. در بخش اول این مقاله، به بررسی تعریف بیخوابی اولیه (PI) و شیوع بیماری و ابتلای مربوطه می پردازیم. سپس، سبب شناسی بیخوابی اولیه (PI) را مورد بررسی قرار می دهیم و توجیه مفهومی برای استفاده از درمان های رفتاری با بیخوابی اولیه (PI) با در نظر گرفتن این فاکتورهای روانشناسی و رفتاری فرض شده برای تحمل این اختلال ارائه می کنیم.
بعد از مرور اجمالی بر درمان های بیخوابی رفتاری رایج از قدیم، درمان بیخوابی شناختی-رفتاری(درمان شناختی- رفتاری (CBT) ) امروزی را توضیح می دهیم و هم کارایی و هم تاثیربخشی بالینی اش را با بیماران دنیای واقعی مورد توجه قرار می دهیم. بعلاوه، مباحث متعدد مربوط به پیاده سازی درمان مانند میزان درمان بهینه، تاثیربخشی اقتصادی و شیوه های ارسال را مورد بحث و بررسی قرار می دهیم و آن دسته از فاکتورهایی را در نظر می گیریم که پذیرش و پیش بینی واکنش نسبت به درمان شناختی- رفتاری (CBT) را متعادل می سازند. نتیجه گیری خود را با مطرح ساختن محدودیت های فعلی در مقالات بیخوابی درمان شناختی- رفتاری (CBT) و پیشنهاداتی برای تحقیقات آتی ارائه می کنیم.

۱ تعریف و همه گیرشناسی بیخوابی اولیه (PI)
بیخوابی اولیه (PI) یک عبارت تشخیصی ویژه برای طبقه بندی بیماری خواب انجمن روانپزشکی امریکایی در نسخه های اخیر راهنماهای تشخیصی و آماری می باشد. این گروه تشخیصی ابتدا به صورت تشخیص بیخوابی رسمی در سومین نسخه ی راهنمای تشخیصی و آماری انجمن می باشد و از طریق تجدیدهای بعدی این متن حفاظت شده است.
ضوابط تشخیصی بیخوابی اولیه (PI) که در جدول ۱ لیست شده اند، نقش اصلی یا مرکزی اختلال خواب/بیداری استفاده شده در تعریف این شرایط را برجسته می سازد. در واقع، این ضوابط مشخص می سازند که تشخیص بیخوابی اولیه (PI) زمانی در نظر گرفته می شود که بیخوابی تنها در طول دوره ی اختلال بیخوابی اولیه یا روانپزشکی دیگر روی ندهد و نتیجه ی مستقیم اختلال پزشکی کلی یا استفاده/ سواستفاده ی ماده نمی باشد. همچنین، بیخوابی اولیه (PI) احتمالا به بهترین نحو به صورت تشخیص بوجود آمده توسط محرومیت دیگر فرم های اصلی و جانبی اختلال خواب درک شده است. به هر حال، بیخوابی اولیه (PI) می تواند معمولا از مصاحبه ی بالینی تشخیص داده شود، همانطور که آزمایش های آزمایشگاهی گران و زمان بر به ندرت برای تشخیص بیخوابی مورد نیاز می باشند.
جدول ۱
ضوابط تشخیصی برای بیخوابی اولیه (PI)
A. شکایت غالب مشکل حفاظت از خواب یا خواب غیرتجدیدی برای حداقل ۱ ماه می باشد.
B. اختلال خواب منجر به پریشانی بالینی یا اختلال در حیطه های عملکرد اجتماعی، شغلی یا دیگر حیطه های مهم می شود.
C. اختلال خواب به صورت متقابل در طول دوره ی حمله ی خواب، اختلال خواب وابسته به تنفس، بیماری خواب ریتم شبانه روزی یا نابهنجاری خواب روی نمی دهد.
D. بیماری به صورت متقابل در طول دوره ی اختلال ذهنی دیگر روی نمی دهد/
E. اختلال به علت تاثیرات روانشناسی مستقیم ماده یا شرایط پزشکی کلی نمی باشد.
بررسی های همه گیرشناسی نشان می دهند که ۹ تا ۱۵ درصد جمعیت کلی از برخی حالت های بیخوابی مزمن رنج می برند، در حالیکه بین ۱ و ۲ درصد از ضوابطی برای بیخوابی اولیه (PI) پیروی می کنند. تشخیص های بیخوابی در کل عمدتا در بزرگسالان پیرتر و میان سال می باشند، ولی بیخوابی اولیه (PI) متناوب ترین تشخیص بیخوابی یافت شده در بزرگسالان و جوان ها می باشد.
همچنین، شیوع بیخوابی اولیه (PI) در گروه های سنی نسبتا پایدار می باشد. گرچه اکثر بیماران بیخوابی بدون تشخیص می مانند، بیخوابی اولیه (PI) در درمان های اصلی شایع می باشد و به میزان بیش از ۲۰ درصد از همه ی بیماران بیخوابی می باشد که در مرکز بیماران های خواب خاص قرار دارند. بنابراین، بیخوابی اولیه (PI) به حدکافی شایع به نظر می رسد .
از آنجاییکه بیخوابی اولیه (PI) عاری از عوامل جانبی می باشد، احتمالا آزمایشی برای کم جدی تر گرفتن این مسئله وجود دارد در مقایسه با بیخوابی های ناشی از مشکلات سواستفاده مواد، پزشکی یا روانپزشکی. با این حال، شواهد همه گیرشناسی نشان می دهند که بیخوابی هزینه های درمانی را افزایش می دهد و به میزان ۳٫۵ روز ناتوانی در هر ماه در میان افراد مبتلا می باشد.
همچنین، بررسی های متعددی نشان داده اند که شاکیان بیخوابی اولیه (PI)، بیماری های افسردگی قابل توجهی را در طول مصاحبه ی اولشان گزارش کرده اند که در ۱ تا ۴۵ سال بعد از کنترل دیگر پیش بینی های عمده مشخص شده است. بعلاوه، بیخوابی اولیه (PI) در رابطه با بهره وری کاهش یافته، تصادف های مرتبط با کار، مصرف الکل افزایش یافته، تنزل های جدید در پیری و حالت کلی سلامتی ضعیف می باشد. بنابراین، هنگام مواجهه ی بالینی، بیخوابی اولیه (PI) درمان به موقع، موثر و دیرپا را تضمین می کند.

۲ سبب شناسی
اخیرا مکانیزم های مربوط به پاتو فیزیولوژی بیخوابی اولیه (PI) کمتر درک شده است. کمبودها در ملاتونین درونی یا رسپتورهای benzosodiaze بیخوابی اولیه (PI)ne و بیش فعالی کورتیکوتروفین با آزادسازی نورون های عامل در سبب شناسی بیخوابی اولیه (PI) مهم بوده است. با این حال، اهمیت سبب شناسی این فاکتورها هنور باید به صورت ضمنی مورد بررسی قرار گیرند.
همچنین یافته های اخیر نشان دهنده ی تمایل خانوادگی به سوی توسعه ی بیخوابی اولیه (PI) نشان می دهد که فاکتورهای ژنتیکی یا ارثی نقش مهمی در سبب شناسی این شرایط ایفا می کنند. تاکنون، انحرافات ژنتیکی مربوط به بیخوابی اولیه (PI) مورد شناسایی قرار نگرفته اند، بنابراین احتمال دارد که تمایل های خانوادگی به سوی این بیماری بیخوابی بیشتر به علت یادگیری/مدل سازی می باشند تا انتقال ژنتیکی.
با وجود اطلاعات محدود در مورد پاتو فیزیولوژی و ارث، استدلال کلی وجود دارد که این شرایط توسط ایفای نقش مکانیزم های شناختی و رفتاری به صورت نشان داده شده در شکل ۱ همیشگی می شود. تنظیم مرحله برای مشکل خواب ثابت، میزبانی از بی نظمی های شناختی مانند استنادهای بد در مورد عوامل بیخوابی، ادراکات بد در مورد نیازهای خواب و تاثیرات کم خوابی، و اعتقادات بدکاری در مورد تمرین های بهبود خواب می باشد.

شکل ۱
این شناخت ها در مقابل از عادت های اختلال خواب و واکنش های احساسی مشروط حمایت و نگهداری می کنند که خواه با مکانیزم های زمانبندی خواب نرمال تداخل دارند، خواه به صورت موانع محیطی/رفتاری برای خواب استفاده می شوند. به عنوان مثال، خواب هنگام روز یا صرف زمان زیاد در تختخواب در پیگیری خواب فراری غیرقابل پیش بینی ممکن است تنها برای تداخل با مکانیزم های هموستاتیک بدن به کار گرفته شوند که به صورت اتوماتیک برای افزایش محرک خواب در مواجهه با بازه های افزایشی بیداری عمل می کنند.
به طور متناوب، عادت ماندن در رختخواب، که خواب شبانه ی ضعیفی را به همراه دارد ممکن است مکانیزم های ساعتی یا شبانه روزی بدن را مختل سازد که از زمانبندی خواب و بیداری در ۲۴ ساعت روز کنترل می کند. بعلاوه، رابطه ی مکرر خواب و اتاق خواب با تلاش های خواب ناموفق ممکن است در نهایت منجر به انگیختگی مشروط اختلال خواب در محیط خواب خانه شود.
در نهایت، ناتوانایی برای ادامه ندادن به کارهای درخواست ذهنی و تخصیص زمان به حد کافی قبل از رفتن به رختخواب ممکن است به صورت مانع خواب عمده در طول بازه ی خواب بعدی شود. در کل، همه ی این فاکتورها ممکن است در دائمی ساختن بیخوابی اولیه (PI) نقش داشته باشند.

جدول ۲٫ درمان های رفتاری متداول برای بیخوابی اولیه (PI)

نوع درمان:

درمان تسکینی:

• تکنیک های متعدد استفاده شده برای درمان بیخوابی اولیه (PI) شامل تسکین عضلات، تسکین غیرفعال، آموزش خودزاد، بیوفیدبک، آموزش تصویرسازی ذهنی، وساطت و هیپنوتیسم می باشند.
• هدف درمان، کاهش یا حذف انگیختگی شناختی و/یا رواشناسی اختلال خواب می باشد.
• صرفنظر از استراتژی تسکینی استفاده شده، درمان شامل انجام ورزش های درمانی خاص و آموزش مهارت های تسکینی در ول چندین جلسه درمان می باشد.

درمان کنترل محرک:

• این راهکار برپایه ی این فرضیه می باشد که هم زمانبندی و هم تنظیمات خواب در رابطه با تلاش های ناموفق خوابیدن مکرر می باشند و در طول زمان نشانه های مشروط برای انگیختگی می شوند. در نتیجه، هدف این درمان، مرتبط سازی مجدد رختخوات و اتاق خواب با تلاش های موفق خوابیدن می باشد.
• در عمل، این درمان به آموزش بیمار نیاز دارد: ۱) رفتن به رختخواب تنها زمانی که احساس خواب آلودگی می کنید. ۲) مشخص ساختن زمان بیداری استاندارد، ۳) بیرون آمدن از رختخواب هر زمان که بیدار شدید؛ ۴) خودداری از خواندن، تماشاکردن تلویزیون، خوردن، نگرانی و دیگر رفتارهای ناسازگار با خوابیدن در رختخواب/ اتاق خواب و ۵) خودداری از چرت میان روز
• دستورالعمل های کنترلی محرک می توانند در یک ویزیت مدیریت شوند ولی ویزیت های دوره ی بعد از درمان برای سهولت مطلوبیت مفید می باشند.

درمان محدودیت خواب:

• درمان محدودیت خواب، اختلال خواب شبانه را در اصل با محدودساختن زمان تخصیص یافته برای خواب در هر شب کاهش می دهد، طوریکه در نهایت زمان سپری شده در رختخواب با نیازمندی خوابیدن فرد مطابقت دارد.
• این درمان معمولا با محاسبه ی میانگین زمان خواب فرد از بازه ی خوابی که به مدت ۱ تا ۲ هفته نگه داشته می شود، شروع می شود.
• تجویز زمان بودن در رختخواب ممکن است در ATST یا در مقداری برابر با ATST بعلاوه ی میزان زمانی که برای نماش بیداری شبانه ی نرمال در نظر گرفته می شود، تنظیم شود.
• در ویزیت های بعدی، TIB ممکن است به میزان کمتر یا بیشتر از ۱۰ تا ۳۰ دقیقه بسته به کارایی خوابیدن بیمار و عمل بیدار شدن تنظیم شود.
• درمان شامل ویزیت اولیه برای معرفی دستورالعمل های درمان و ویزیت های بعد از درمان برای تغییر تجویز های TIB می باشد.

بهداشت خواب:

• بیماران در مورد رفتارهای سالم خوابیدن و شرایط محیطی خوابیدن اطلاع می یابند. معمولا تشویق به ورزش روزانه، حذف مصرف کافئین، الکل و نیکوتین، خوردن غذای سبک در زمان خواب و تضمین اینکه محیط خوابیدن ساکت، تاریک و راحت می باشد، می شوند.
• بهداشت خواب به ندرت به عنوان اقدام اصلی استفاده می شود ولی اغلب به همراه اقدامات دیگر می باشد.

۳ درمان های رفتاری برای بیخوابی اولیه (PI)
با در نظر گرفتن نقش های مهمی که عوامل شناختی و رفتاری قبل ذکر شده در دائمی ساختن بیخوابی اولیه (PI) ایفا می کنند، انواع درمان های رفتاری برای این شرایط پیشنهاد شده اند. مرور درمان های متداول برای بیخوابی اولیه (PI) در جدول ۲ ارائه شده است. همانطور که در جدول نشان داده شده است، میزبان درمان های تسکینی رسمی برای بیخوابی اولیه (PI) به کار گرفته شده است، از آنجاییکه چنین درمان ها، اضطراب کارایی مربوط به خواب و انگیختگی زمان ماندن در رختخواب را در این شرایط کاهش می دهند.
درمان کنترل محرک که یک راهکار مشروط کلاسیک می باشد نیز متداول گشته است، از آنجاییکه این درمان بیشتر برای بیان زمانبندی مشروط و نشان هایی برای انگیختگی که ممکن است مشکل بیماری را دائمی سازد، مناسب می باشد. در مقابل، فاکتورهای محیطی و مربوط به سبک زندگی که به عنوان موانع خواب استفاده می شوند، هدفشان درمان بهداشتی خواب می شود. در نهایت، درمان محدودیت خواب (SRT) طراحی شده برای بازیابی خواب نرمال مورد پسند عموم قرار گرفته است.
در طول سال ها، هر یک از این درمان های رفتاری اول، امیدهایی را برای درمان بیخوابی اولیه (PI) نشان دادند، گرچه SCT و SRT موثرین راهکارها بودند. به هر حال، همانطور که در شکل ۲ نشان داده شده است، هیچ یک از این مداخله ها، همه ی مکانیزم های دائمی کننده ی بیخوابی اولیه (PI) را نشان نمی دهند. آرامش به انگیختگی مشروط و اضطراب مربوط به خواب نزدیک می شود، ولی به میزان زیادی استنادهای شناختی، هموستاتیک و شبانه روزی را نادیده می گیرد که مشکل خواب را تحمل می کنند.

شکل ۲
بهداشت خواب مستقیما در رابطه با مکانیزم های مانع می باشد و به طور غیرمستقیم ممکن است برخی از اعتقادات مربوط به خواب بدکاری را بواسطه ی آموزش خوابی که معمولا وجود دارد، تغییر دهد. SCT به طور مستقیم هر دو مکانیزم شبانه روزی و مانعی موجود در بیخوابی اولیه (PI) مطرح می سازد ولی تاثیر مستقیم کمی روی خواب هموستاتیکی دارد، زیرا هیچ محدودیتی روی زمان سپری شده در رختخواب ندارد.
بعلاوه، این درمان شامل اقدامات خاصی برای فاکتورهای شناختی که اکثر تمایل ها و رفتارهای اختلال خواب را تحمل می کنند می باشد. در نهایت SRT مکانیزم های هموستاتیکی و شبانه روزی را نشان می دهد که بیخوابی اولیه (PI) را تحمل می کنند ولی اکثر فاکتورهای بازداشتی و اعتقادات و نگرش های نادرست در مورد خواب را نادیده می گیرد.
به علت محدودیت های این راهکارهای اولیه، راهکار ترکیبی عامه تر که اخیرا درمان شناختی-رفتاری نامیده می شود، برای مدیریت بیخوابی اولیه (PI) رایج گشته است. گرچه تفسیرهای متعددی از این راهکار توضیح داده شده اند، در همه ی اینها مولفه های درمانی وجود دارند که آرایه ای از فاکتورهای شناختی، هموستاتیکی، شبانه روزی و بازدارنده ی خواب را نشان می دهند که بیخوابی اولیه (PI) را تحمل می کنند.
عامل مشترک در همه ی حالت های درمان شناختی- رفتاری (CBT) ، حالتی از درمان شناختی مانند بازسازی شناختی اساسی یا بسته ی آموزشی خواب استاندارد شده برای اصلاح اعتقادات و نگرش های نادرست در مورد خواب می باشد. بعلاوه، به منظور بیان میزبان فاکتورهای هموستاتیکی، شبانه روزی و مشروطی که ممکن است بیخوابی اولیه (PI) را دائمی سازند، درمان شناختی- رفتاری (CBT) ، SCT را با SRT ترکیب می کند که حاصل مجموعه ی اصلاح شده اس از تجویزهای رفتاری می باشد.
با رژیم اصلاح شده، بیماران آموزش می یابند تا : ۱) زمان بیداری استانداری داشته باشند، ۲) از ماندن زیاد در رختخواب بعد از بیدار شدن خودداری کنند؛ ۳) رفتارهای ناسازگار خوا را در رختخوات و اتاق خواب حذف کنند؛ ۴) از چرت در طول روز خودداری کنند؛ ۵) و زمان کلی در رختخواب (TIB) را هر شب به میزان تجویزی انحصاری محدود سازند. تجویز TIB اولیه برای تقریب زنی میانگین زمان خواب بیمار تنظیم می شود. TIB در نتیجه بر اساس اصول هفتگی به همره بهبودهای خواب مشاهده شده تنظیم می شود.
هنگامی که خواب به خوبی محکم می شود و عمل بیدارشدن بهبود یافته به نظر می رسدیا حداقل بدون اختلال می باشد، هیچ تنظیمات TIB بیشتری تحت تاثیر قرار نمی گیرند. بنابراین، درمان شناختی- رفتاری (CBT) درمان جامعی را برای بیخوابی اولیه (PI) با حذف رفتارهای مختل کننده ی خواب و اصلاح نگرش هایی که از چنین اقدامات حمایت می کنند، فراهم می سازد.

۴ کارایی درمان شناختی- رفتاری (CBT) برای درمان بیخوابی اولیه (PI)
سودمندی درمان برای اختلال خاص معمولا در ابتدا توسط بررسی های کارایی صورت می گیرد که در آنها درمان با نمونه های بیمار به دقت انتخاب شده و به خوبی مشخص شده با استفاده از طرح آزمایشی شدید تست می شود. بررسی های اولیه ی طراحی شده برای تست درمان شناختی- رفتاری (CBT) برای درمان بیخوابی اولیه (PI) از چندین طرح پایه برای تست کاراییدرمان شناختی- رفتاری (CBT) با بیماران میانسال و پیر استفاده کردند، افرادی که مشکلات خواب مشخصی دارند.
در اوایل این بررسی ها، چهار مبتلای به بیخوابی اولیه (PI) درمان درمان شناختی- رفتاری (CBT) را به مدت ۴ هفته بعد از بازه های پایه ی متغیر دریافت کردند. در بررسی آخر، هفت بیمار بیخوابی اولیه (PI) بازه های پایه ی متغیر را تکمیل کردند و ۴ هفته ی درمان تسکینی پیشرفتی را قبل از تکمیل چهارمین هفته ی درمان شناختی- رفتاری (CBT) تکمیل کردند. در هر دو بررسی، اکثریت بیماران، بهبودهای بالینی قابل توجهی را در ارزیابی های متداول محکم شدن خواب نشان دادند، تنها بعد از معرفی درمان شناختی- رفتاری (CBT) . بعلاوه، این بیماران این بهبودها را در طول بازه های بعد از درمان ۳ تا ۶ ماهه حفظ کردند.
از زمان این گزارش های اولیه، چهار آزمایش تصادفی به خوبی کنترل شده برای تست کارایی درمان شناختی- رفتاری (CBT) با بیماران بیخوابی اولیه (PI) انجام گرفتند. جدول ۳ لیست و شرح مختصری از این بررسی ها را ارائه می کند. یافته های بدست آمده از این بررسی ها نشان می دهند که درمان شناختی- رفتاری (CBT) بهبودهای خواب قابل توجهی تولیدی می کند. این بررسی ها همچنین نشان دادند که بهبودهای خواب ناشی از درمان شناختی- رفتاری (CBT) به تحمل بازه های بعد از درمان از ۳ تا ۲۴ ماه تمایل می یابند.
بعلاوه، یافته های حاصل از یکی از این بررسی ها ممکن است بهبودهای خواب کوتاه مدت تری از خود درمان شناختی- رفتاری (CBT) تولید کنند. با این حال، مزایای این راهکار ترکیبی در بلندمدت، کم واضح تر به نظر می رسد، زیرا اکثر بیماران این درمان را در بازه ی بعد از درمان بلند مدت دریافت می کنند. در واقع، به طور میانگین، آنها که تنها درمان درمان شناختی- رفتاری (CBT) را دریافت می کنند، حفاظت بهتری از بهبودهای خوابشان در انتهای دوره ۲ ساله ی بعد از خواب نشان می دهند.
جدول ۳٫ بررسی های کارایی درمان درمان شناختی- رفتاری (CBT) انجام گرفته با بیماران مبتلا به بیخوابی اولیه (PI)

نکته: درمان شناختی- رفتاری (CBT) = درمان شناختی – رفتاری؛ SH= درمان بهداشت خواب؛ WL= شرایط لیست انتظار؛ SE% = کارایی خواب؛ SOL = تاخیر شروع خواب؛ WASO = زمان بیداری بعد از شروع خواب؛ TST = کل زمان خواب. بررسی Morin شامل ۱۰۰ بیمار بیخوابی ترکیبی بود ولی تنها یافته ها برای ۳۱ بیماربیخوابی اولیه (PI) در اینجا در نظر گرفته شده اند.
همچنین باید توجه داشت که یافته های حاصل از این بررسی ها و بررسی های مربوطه نشان می دهند که درمان شناختی- رفتاری (CBT) منجر به بهبود در متریک های مرتبط با خواب مهم از نظر بالینی در ضمیمه به ارزیابی های ذهنی/عینی خواب می شود. در مقایسه با بیماران بیخوابی اولیه (PI) که درمان تسکینی را دریافت می کنند، بیماران بیخوابی اولیه (PI) درمان شده با درمان شناختی- رفتاری (CBT) بهبودهای بیشتری را در ارزیابی های پرسشنامه ای علائم بیخوابی خواب/بیداری، خود سودمندی با در نظر گرفتن خواب و شرایط بدکاری مربوط به خواب شان نشان می دهند.
همچنین، هنگامیکه نرخ های بهبود به عنوان متریک استفاده می شوند، درمان شناختی- رفتاری (CBT) در مقایسه با درمان های دیگر خوب به نظر می رسد. به عنوان مثال Edinger دریافته است که درصد قابل توجهی از بیماران درمان شده با درمان شناختی- رفتاری (CBT) با بیخوابی اولیه (PI) از ضوابط بهبود از پیش تعیین شده تبعیت کرده اند، در مقایسه با بیمارانی که یا با درمان تسکینی تسکینی درمان شده اند یا با درمان دارونمایی درمان شده اند. بنابراین، کارایی نشان می دهد که درمان شناختی- رفتاری (CBT) تغییرات مشخصی را در محدوده ای از ارزیابی های پیامد درمانی مهم از نظر بالینی تولید می کند.

۵ تاثیربخشی بالینی درمان شناختی- رفتاری (CBT) با بیخوابی اولیه (PI)
بررسی های کارایی به خوبی طراحی شده ی متعدد بررسی شده در بخش های بالا، حمایت قوی برای سودمندی درمان شناختی- رفتاری (CBT) با بیخوابی اولیه (PI) فراهم می سازند. با این حال، یک کمبود این بررسی ها، استفاده ی انها از داوطلبان تحقیقاتی انتخاب شده ای می باشد که ممکن است بیمار نوعی بیخوابی اولیه (PI) شرکت کننده در اقدامات بالینی را نشان ندهند. در نتیجه، این سوال مطرح می شود که آیا یافته های امیدبخش تر این بررسی ها، جمعیت مبتلایان به بیخوابی را در کل تعمیم می دهد. برای انجام ایت تشخیص، بررسی های تاثیربخشی بالینی انجام گرفته با بیماران دنیای واقعی با دقت کم انتخاب شده مورد نیاز می باشند.
خوشبختانه، تعدادی از بررسی ها، تاثیربخشی بالینی درمان شناختی- رفتاری (CBT) را با نمونه های بالینی بیماران بیخوابی اولیه (PI) مورد ارزیابی قرار داده اند. جدول ۴ مروری بر چنین بررسی ها دارد. محتویات این جدول تنها آن دسته از بررسی هایی می باشند که تاثیربخشی درمان شناختی- رفتاری (CBT) را به صورت ویژه و متقابل با مبتلایان به بیخوابی اولیه (PI) مورد ارزیابی قرار داده اند.
صرفنظر از جدول، بررسی های تاثیربخشی انجام گرفته با درمان های رفتاری چند مولفه ای وجود دارند که فاقد ارزیابی مجزای تاثیربخشی درمان شناختی- رفتاری (CBT) درون زیرگروه بیخوابی اولیه (PI) می باشند. بررسی های لیست شده همگی شامل هم گروه های متشکل از تعداد زیادی بیمار مراجعه کننده به پزشک درمان شده در اقدامات درمانی اولیه و سومی می باشند.
در کل، این بررسی ها، برداشت های بدست آمده از بررسی های کارایی را تایید می کنند و نشان می دهند که درمان شناختی- رفتاری (CBT) با بیماران دنیای واقعی در طول محدوده ی از ارزیابی های پیامدی مهم به میزان زیادی کارا می باشد. مخصوصا، این بررسی ها تایید می کنند که درمان شناختی- رفتاری (CBT) منجر به بهبودهای مهمی در ارزیابی های ذهنی خواب مانند تاخیر شروع خواب، زمان بیداری بعد از شروع خواب، کارایی خواب و کل زمان خواب می شود.
زیرمجموعه ای از این بررسی ها نشان می دهند که بیماران بالینی درمان شده با درمان شناختی- رفتاری (CBT) ، بهبود عمده ای را در این ارزیابی های خواب لیست کرده اند. یافته های جامع بررسی های لیست شده همچنین نشان می دهند که درمان شناختی- رفتاری (CBT) ، خودسودمندی وابسته به خواب را افزایش می دهد، علائم افسردگی و اضطراب را کاهش می دهد، اعتقادات نادرست در مورد خواب را اصلاح می کند و استفاده از داروهای خواب آور را کاهش می دهد و منجر به بهبودهایی در علائم بیماری بیخوابی می شود. با در نظر گرفتن این یافته ها، درمان شناختی- رفتاری (CBT) می تواند به صورت درمان موثر تر برای بیماران خواب در اقدامات بالینی در نظر گرفته شود.

۶ پیاده سازی درمان
گرچه داده های موجود هم از کارایی و هم از تاثیربخشی درمان شناختی- رفتاری (CBT) برای بیخوابی اولیه (PI) حمایت می کنند؛ تعدادی از فاکتورها روی پیاده سازی موفق این درمان تاثیر می گذارند. بخش های زیر به بررسی این فاکتورها می پردازند که شامل روش های انتقال درمان شناختی- رفتاری (CBT) ، میزان مجاز درمان، صرفه جویی در هزینه و دردسترس پذیری می باشند.
جدول۴٫ بررسی های تاثیربخشی درمان درمان شناختی- رفتاری (CBT) انجام گرفته با بیماران بیخوابی اولیه (PI)

نکته: درمان شناختی- رفتاری (CBT) = درمان شناختی – رفتاری؛ SH= درمان بهداشت خواب؛ WL= شرایط لیست انتظار؛ SE% = کارایی خواب؛ SOL = تاخیر شروع خواب؛ WASO = زمان بیداری بعد از شروع خواب؛ TST = کل زمان خواب. بررسی Morin شامل ۱۰۰ بیمار بیخوابی ترکیبی بود ولی تنها یافته ها برای ۳۱ بیماربیخوابی اولیه (PI) در اینجا در نظر گرفته شده اند.
۶٫۱ انتقال درمان
درمان شناختی- رفتاری (CBT) برای بیخوابی برای فراهم سازی برای بیماران در جلسه های انحصاری توسعه یافته است. در تلاش ها برای بهبود صرفه جویی در هزینه و افزایش در دسترس پذیری، با این حال، تعدادی از روش های انتقال متناوب مورد بررسی قرار گرفته اند. بررسی ها از فرمت درمان شناختی- رفتاری (CBT) گروهی ۶ تا ۸ جلسه ای برای بیخوابی اولیه (PI) استفاده می کنند که بهبودهای چشمگیری را در الگوهای خواب ذهنی و عینی یافته اند. Backhouse گزارش کرده است که در دوره ی بعد از درمان بلندمدت تقریبا ۳ ساله، افراد درمان شده با درمان شناختی- رفتاری (CBT) دارای زمان خواب کلی بیشتر و کارایی خواب بهتر از قبل داشته باند.
بعلاوه، گروه درمان شناختی- رفتاری (CBT) در رابطه با کاهش هایی در حالت افسردگی و شرایط منفی مانند تمرکز و تفکر در مورد خواب بود. افراد درمان شده با این روش همچنین رضایت قابل توجهی را با توقیف کم در مورد خواب در مقایسه با گروه های کنترل نشان دادند. گرچه گروه درمان شناختی- رفتاری (CBT) یک راهکار متداولی می باشد، بررسی هایی که مستقیما مزایای نسبی فرد را با فرمت های گروهی مقایسه می کنند، کم می باشند.
ارزیابی های اخیری در مورد درمان شناختی- رفتاری (CBT) بواسطه ی راهکارهای خودیاری مانند کتاب ها، نوارهای صوتی و تصویری، پشتیبانی تلفنی و اینترنت وجود دارند. با این حال، داده های خیلی محدودی در مورد تاثیربخشی این راهکارها مخصوصا با بیخوابی اولیه (PI) وجود دارند. در مقایسه با شرایط کنترلی، هر دو گروه درمانی، بهبودهای خواب قابل توجهی نشان داند که در دوره ی بعد از درمان ۳ ماهه حفظ شده اند. Morin و Savard همچنین یافتن سودمندی قابل مقایسه ی درمان شناختی- رفتاری (CBT) را برای بیخوابی اولیه (PI) فراهم شده توسط فرد، گروه و فرمت های مشورت تلفنی گزارش کردند.
اخیرا، Strom ئ Petterson برنامه ی درمان شناختی- رفتاری (CBT) خودیاری ۵ هفتگی را از طریق اینترنت به افراد مبتلا به بیخوابی اولیه (PI) ارسال کردند. گرچه درمان گروهی بهبودهای خواب زیادی را بعد از درمان نشان داد، بهره ها توسط گروه کنترلی در لیست انتظار مبهم ماندند. گروه درمانی شرایط بدکاری خیلی کمی را با توجه به خوب بعد از درمان نشان داد، در حالیکه گروه کنترل در این ارزیابی پیشرفت نکرد.

۶٫۲ میزان مجاز درمان
اطلاعات کمی در مورد منحنی های مقدر مجاز-واکنش درمان شناختی- رفتاری (CBT) برای بیخوابی اولیه (PI) دردسترس می باشند. با وجود مدل های زیاد چنین تحقیقات در مقالات درمانی دارویی، متخصصان درمانی رفتاری نتوانسته اند کشف کنند که چه میزان از درمان شناختی- رفتاری (CBT) برای دستیابی به بهبود قابل قبول مورد نیاز می باشد. همچنین هیچ راهنمایی برای تعداد جلسات درمانی و تعداد روزها یا هفته ها در زمان وجود ندارد. دو جلسه ی خصوصی درمان شناختی- رفتاری (CBT) بهبودهای قابل توجهی در علائم بیخوابی و خواب ذهنی تولید کرده است. داده های اولیه ی دیگر نشان می دهند که ۴ جلسه ی خصوصی در بازه های ۲ هفته ای ممکن است پیامد بالینی را برای بیماران بهینه سازی کنند.

۶٫۳ صرفه جویی در هزینه
صرفه جویی در هزینه ی درمان شناختی- رفتاری (CBT) برای بیخوابی، سرمایه ی خوبی می باشد و مدل های مراقبتی انتقال درمان را مدیریت می کد. اقدامات دارویی امروزه متداول ترین درمان ها برای بیخوابی اولیه (PI) می باشند. از آنجاییکه مقایسه های اخیر نشان می دهند که دارودرمانی و درمن رفتاری، نتیجه های درمان کوتاه مدت مشابهی در بیخوابی اولیه (PI) تولید می کنند، اطلاعات مربوط به پیامدهای بلند مدت کم می باشد. مصرف خواب آور مزمن در رابطه با هزینه های داروها در ضمیمه به ویزیت های مکرر پزشک برای تجویز دارو می باشد.
در مقایسه، مدیریت درمان شناختی- رفتاری (CBT) حداقل در ابتدا زمان بر و گران می باشد. با این حال، درمان شناختی- رفتاری (CBT) ممکن است خیلی موثر در هزینه باشد زیرا چنین درمان شامل سرمایه گذاری کوتاه مدت می باشد و احتمالا منجر به مزایای بلندمدت شود. بعلاوهف درمان شناختی- رفتاری (CBT) مکانیزم هایی را نشان می دهد که بظاهر بیخوابی اولیه (PI) را تحمل می کنند، در حالیکه درمان های دارویی، درمان متمرکز روی علائم بیماری را نشان می دهند. همانطور که در بالا بحث شد، روش های انتقال متناوب مانند جلسه های گروهی، جلسه های خصوصی و اقدامات خودیاری، امیدی را برای کاهش هزینه های مربوط به پیاده سازی درمان شناختی- رفتاری (CBT) نشان می دهند و متاسفانه، مقایسه های اقتصادی متقارن هنوز انجام نگرفته اند.
نکته ی اقتصادی مهم دیگر، کاهش در هزینه های درمانی و کاربردی مربوط به درمان شناختی- رفتاری (CBT) می باشد. بیخوابی اولیه (PI) ممکن است فاکتور ریسک مهمی برای بیماری و روانپزشکی جدی باشد. از آنجاییکه درمان شناختی- رفتاری (CBT) بهبودهای خواب بلندمدتی تولید می کند، ممکن است کاربرد درمانی و/یا ریسک های بیماری را کاهش دهد.

۶٫۴ در دسترس پذیری درمان
با وجود شیوع بالای بیخوابی اولیه (PI)و تاثیربخشی درمان شناختی- رفتاری (CBT) ، افراد خیلی کمی با بیخوابی اولیه (PI) واقعا درمان شناختی- رفتاری (CBT) را دریافت می کنند، به علت تعدادی از موانع مانع دستیابی به درمان. اولا، کمبود کلی در دانش در زمینه ی تخصص های پزشکی درمان شناختی- رفتاری (CBT) برای بیخوابی وجود دارد. اکثر بیماران بیخوابی مزمن به دنبال درمان نمی باشند، شاید اطلاع ندارند که درمان های موفقی وجود دارند یا به علت اینکه معتقدند که دارودرمانی تنها راه حل می باشد. در بررسی جمعیتی ایالات متحده، تنها ۵% از افراد مبتلا به بیخوابی به دنبال کمک از سوی پزشک مخصوصا برای مشکل خواب می باشند.
در عوض، اکثریت خودشان را با الکل یا داروهای خواب آور درمان می کنند. مبتلایان به بیخوابی معمولا مشکلات خواب شان را به پزشکان ذکر نمی کنند و پزشکان معمولا در مورد مشکلات خواب نمی پرسند. آن دسته از افرادی که به دنبال درمان برای بیخوابی می باشند معمولا در ابتدا پزشک خصوصی شان مراجعه می کنند. متاسفانه، این پزشکان عمومی فاقد مهارت کافی برای درمان مناسب بیخوابی اولیه (PI) می باشند.
مانع مهم دیگر درمان، کمبود متخصصان خواب ماهر می باشد. با در نظر گرفتن شیوع بیخوابی اولیه (PI)، برنامه های آموزشی خواب خیلی کمی وجود دارند و حتی تعداد کمی، آموزش درمان شناختی- رفتاری (CBT) را فراهم می سازند. بعلاوه، همه ی مراکز اختلالات خواب از نیروی کار متخصص در درمان شناختی- رفتاری (CBT) استفاده نمی کنند. در واقع، انتظار داشتن این نکته کاملا غیرواقعی می باشد که تعداد فعلی متخصصان خواب با مهارت درمان شناختی- رفتاری (CBT) می توانند نسبت قابل توجهی از جمعیت مبتلا به بیخوابی اولیه (PI) را درمان کنند. بعلاوه، در ایالات متحده، کمبود پوشش بیمه برای درمان شناختی- رفتاری (CBT) ممکن است مانع مالی برای اکثر بیماران باشد.
برای افزایش دردسترس پذیری درمان های رفتاری برای بیخوابی اولیه (PI)، برخی از محققان مهارت های پزشکی غیرتخصصی را برای فراهم سازی این اقدامات آموزش دیده اند. تعدادی از محققان نشان دادند که پرستاران درمان اولیه می توانند به صورت موثر درمان شناختی- رفتاری (CBT) را در بیماران بیخوابی اولیه (PI) مدیریت کنند و این بهبودها بعد از ۱ سال حفظ شده اند.
به طور مشابه، تعدادی از محققان موفقیت در آموزش متخصصان خانوادگی را برای مدیریت SCT ر اقدامات درمانی اولیه گزارش کردند. راهکارهای خودیاری امیدی برای فراهم سازی دسترسی قابل استطاعت برای درمان شناختی- رفتاری (CBT) می باشند. به عنوان مثال، انتقال درمان از طریق اینترنت می توانند به طور گسترده منتشر شود و توسط افراد به صورت راهکار مناسب تجربه می شود.

۷ دردسترس پذیری درمان
موفقیت نهایی درمان شناختی- رفتاری (CBT) به خواسته ها، توانایی و انگیزه ی بیماران برای یادگیری و پیاده سازی تغییرات رفتاری در خانه بستگی دارد. بیماران باید ابتدا درمان شناختی- رفتاری (CBT) را بپذیرند، آن را به عنوان راه حل موثر برای مشکلات خواب شان بیابند. ثانیا، بیماران باید از توصیه های درمان شناختی- رفتاری (CBT) پیروی کنند و مهارت های آموخته شان را در محیط درمانی به زندگی های روزمره شان منتقل سازند. با این حال، همانطور که در مقاله های اخیر بازتاب شده است، محققان به میزان زیادی به تشخیص اهمیت این فاکتورها می پردازند.

۷٫۱ پذیرش درمان شناختی- رفتاری (CBT)
اولویت های درمانی ممکن است روی خواسته های بیماران برای تبعیت از توصیه ها تاثیر بگذارند. بررسی هایی که اولویت ها را برای درمان های بیخوابی مورد بررسی قرار داده اند، دریافته اند که اکثر بیماران، درمان شناختی- رفتاری (CBT) را به صورت قابل قبول تری از دارودرمانی بلندمدت برای مشکلات خواب رتبه بندی می کنند.
بعلاوه، بیماران از درمان شناختی- رفتاری (CBT) رضایتمندی زیادی دارند و آن را در مقایسه با درمان های دیگر موثرتر می دانند. افراد مبتلا به بیخوابی مزمن نه تنها درمان شناختی- رفتاری (CBT) را نسبت به دارودرمانی ترجیح می دهند، بلکه همچنین انتظار دارند که درمان شناختی- رفتاری (CBT) بهبودهای بیشتری را در عملکرد روزانه تولید کند، تاثیرات بلند مدت بهتری داشته باشد و تاثیرات جانبی منفی کمتری داشته باشد. در کل، این داده ها نشان می دهند که بیماران درمان شناختی- رفتاری (CBT) را به عنوان راهکار درمانی باارزشی برای بیخوابی می پذیرند.

۷٫۲ وابستگی به درمان شناختی- رفتاری (CBT)
به علت اینکه درمان شناختی- رفتاری (CBT) به سرمایه گذاری قابل توجهی از زمان و تلاش در اقدامات خانگی برای تشخیص سطوح مطلوب بهبود خواب نیاز دارد، وابستگی به توصیه های درمانی در ایجاد موفقیت کلی درمان شناختی- رفتاری (CBT) مهم می باشد. امروزه، هیچ متدولوژی استاندارد شده برای ارزیابی وابستگی وجود ندارد. بررسی هایی که وابستگی به درمان شناختی- رفتاری (CBT) را با انواع مدل ها مورد ارزیابی قرار می دهنددر مقاله های اخیر ظاهر شده اند. دو بررسی، وابستگی به گروه درمان شناختی- رفتاری (CBT) را برای بیخوابی اولیه (PI) گزارش کردند.
در بررسی اول، وابستگی توسط شرکت کننده ها گزارش شد. اخیرا، Vincent و Hameed وابستگی را با نرخ های پزشک و همسر مورد ارزیابی قرار دادند. متخصصان ۴۸% از نمونه را به صورت وابستگی خیلی زیاد یا شدید برای مولفه های درمان شناختی- رفتاری (CBT) گزارش کردند. زوج ها گزارش کردند که شرکت کننده ها بیشتر به تکمیل گزارش های خواب به همراه تغییراتی برای روتین زمان رفتن به رختخواب، SRT و اقدامات تسکینی وابسته بوند. وابستگی زیاد در رابطه با کیفیت خواب بهتر، اعتقادات نادرست در مورد خواب و اختلال کمتر در مورد خواب بعد از درمان بود.
جالب است که نه سازگاری زمانبندی خواب و نه مراقبت در رابطه با پیامد نمی باشند. Bouchard همچنین وابستگی را از جدول های خواب بیماران بیخوابی اولیه (PI) در طول ۸ هفته درمان شناختی- رفتاری (CBT) مورد ارزیابی قرار داد. هفت ضابطه ی روزانه ی بازتاب کننده ی مولفه های SCT و SRT نرخ بندی شدند. به طور میانگین، شرکت کننده ها با حداقل ۶ ضابطه در هر روز موافقت کردند. وابستگی در طول دوره ی درمان افزایش یافت ولی به تدریج بعد از آخرین جلسه ی درمانی کاهش یافت.
بررسی های وابستگی به مولفه های درمان شناختی- رفتاری (CBT) نیز مورد توجه قرار گرفته اند. Harvey از بیماران خواست تا مصرف خانگی شان را از مولفه های درمانی رفتاری ۱ سال بعد از درمان رتبه بندی کنند. مولفه های درمان شناختی- رفتاری (CBT) نوعی مانند SRT و SCT و بازسازی شناختی با حدود ۴۰% از شرکت کننده ها مورد استفاده قرار گرفتند. وابستگی گزارش شده برای مولفه های SRT و SCT به صورت قوی ترین شاخص بهبودهای درمانی در بیداری شبانه و تاخیر در به خواب رفتن پدید آمدند.
وابستگی به استراتژی های شناختی، کاهش هایی را در بیداری پیش بینی کرد. استفاده از استراتژی های بهداشت خواب با این حال در رابطه با پیامد خواب نبود. جالب است که Vincent و Lionberg گزارش کردند که بهداشت خوا متداول ترین گزینه ی استفاده شده توسط شرکت کننده های می باشد، در حالیکه SRT کم متداول ترین گزینه می باشد.
وابستگی به SRT ممکن است سازش پذیرتر باشد زیرا توصیه ها موثر می باشند و اغلب منجر به سطوح افزایش یافته ای از خواب آلودگی اولیه می شوند. در نمونه ای از افراد مسن با بیماری بیخوابی، وابستگی به توصیه های SRT به طور منطقی خوب بود، گرچه شرکت کننده ها تقریبا ۳۰ دقیقه بیشتر در رختخواب سپری کردند. در این بررسی، سازگاری در زمانبندی خواب، بهبودهای خواب را در دوره ی بعد از درمان پیش بینی کرده است، در حالیکه درجه ی کاهش ماندن در رختخواب چنین نبوده است. در کل، تحقیقات در زمینه ی وابستگی به درمان شناختی- رفتاری (CBT) جالب می باشند، ولی تحقیقات بیشتری در این زمینه برای تعیین تعریف های وابستگی همانند تاثیر آن روی پیامد مورد نیاز می باشند.

۸ پیش بینی کننده ها و واسطه های پیامد درمان
همانطور که در بالا توضیح داده شد، درمان شناختی- رفتاری (CBT) برای بیخوابی اولیه (PI) درمان موثر و کارایی می باشد. همچنین، مرحله ی بعدی در ترفیع کاربرد موفق، تعیین این است که کدام فاکتورها روی پیامد مثبت تاثیر می گذارند و /یا آنها را پیش بینی می کنند. این بخش به مطالعه ی بررسی هایی می پردازد که این فاکتورها را مورد بررسی قرار داده اند. به علت اینکه درمان شناختی- رفتاری (CBT) اقدام رفتاری نسبتا جدیدی می باشد، اطلاعات ارائه شده از راهنمای بررسی های کاربردی و اصلاحی بدست می آید.

۸٫۱ متغیرهای جمعیتی
برای تعیین اینکه آیا واکنش های افراد مسن به درمان متفاوت از افراد جوان می باشد، برخی از محققات تاثیر سن را روی پیامد درمان درمان شناختی- رفتاری (CBT) مورد بررسی قرار دادند. Esبیخوابی اولیه (PI)e، Inglis و Tesseir دریافتند که در دوره ی بعد از درمان بلند مدت بیماران بیخوابی اولیه (PI) درمان شده با درمان شناختی- رفتاری (CBT) ، بیماران پیرتر کاهش عمده ای را در زمان بیداری در طول شب در مقایسه با بیماران جوان تر نشان دادند.
این یافته نشان می دهند که افراد پیرتر در واقع از این درمان بهره ی بیشتری می برند. با این حال، زمانیکه این نمونه در گروه بیماران جوابگو و غیرجوابگوی درمانی قرار داده شد، بیمارانی که در انتهای درمان سطوح هنجاری زمان بیداری در شب داشتند، به طور قابل توجهی جوان تر از غیرجوابگوها بودند. در هر دوی این آنالیزها، سن، بهبودهایی را در دیگر متغیرهای خواب مانند زمان کلی خواب و تاخیر در به خواب رفتن پیش بینی نکرد.
در بررسی مربوط به افراد مسن مبتلا به بیخوابی اولیه (PI)، افزایش سن در رابطه با کارایی خواب ضعیف تر بعد از درمان شناختی- رفتاری (CBT) بود. این یافته نشان می دهد که در میان افراد با سن بیشتر از ۵۵ سال، آنهایی که در انتهای طیف می باشند، بهبود وابسته به درمان کمتری در کارایی خواب نشان می دهند. جالب است که این یافته تنها زمانی پدید آمد که کارایی خواب به صورت عینی توسط پلی سومنوگرافی (PSG) ارزیابی شد.
در کل این بررسی ها نشان می دهند که سن رابطه ی سازگاری با واکنش درمانی درمان شناختی- رفتاری (CBT) در افراد مبتلا به بیخوابی اولیه (PI) ندارد. بررسی های نمونه های بیخوابی ترکیبی همچنین دریافتند که سن، شاخص مهمی از واکنش درمانی درمان شناختی- رفتاری (CBT) نمی باشد که نشان دهنده ی این است که افراد پیرتر بیشتر از افراد جوان از این روش درمانی بهره مند می شوند.
در کل، دیگر متغیرهای جمعیتی مانند جنسیت، وضعیت تاهل، تحصیلات و وضعیت اشتغال رابطه ی قابل توجهی با پیامد درمان شناختی- رفتاری (CBT) ندارند. این یافته ها با گزارش های بدست آمده از دیگر درمان های رفتار برای بیخوابی سازگار می باشند.

۸٫۲ شدت بیخوابی
رتبه بندی های پرسشنامه ای شدت بیخوابی بیشتر در پایه در رابطه با پیامد ضعیف تر ارزیابی شده به صورت عینی کارایی خواب در دوره ی بعد از درمان می باشد. زمانیکه شدت بیخوابی با اختلال خواب خود گزارش شده ارزیابی می شود، افرادی که شدت بیخوابی بیشتری در دوره ی بعد از درمان نشان می دهند، بهبودهای خواب بیشتری نشان می دهند.
با این حال، این بیماران احتمال کمتری دارند که به امتیازهای نقطه ی نهایی هنجاری دست یابند زیرا مقادیر اولیه ی آنها خیلی بالا می باشند. آنالیزهای مدت بیخوابی و تاثیر آن روی پیامد منجر به تولید یافته های ناسازگاری شده اند. استفاده از داروهای خواب اور با این حال به نظر می رسند که روی موفقیت درمان شناختی- رفتاری (CBT) تاثیر نمی گذارند.

۸٫۳ فاکتورهای پزشکی و روانپزشکی
بررسی هایی که پیش بینی کننده های پزشکی و روانشناسی پیامد را در بیخوابی اولیه (PI) مورد بررسی قرار داده اند، بیماران با اختلالات پزشکی یا روانشناسی را محروم ساخته اند که می توانند در رابطه با اختلال خواب باشند. بنابراین، عجیب نیست که برخی از بررسی ها رابطه ای بین پیامد درمان و سابقه ی پزشکی یا روانپزشکی نیافته اند.
در مقایسه با خوابیده های نرمال، افراد با بیخوابی امتیازهای بیشتری در ارزیابی های شخصیتی روان رنجورخويى، اندیشناکی، اضطراب و حالت افسردگی نشان دادند. تاثیر این ویژگی های روی پیامد درمان مبهم می باشد. برخی از داده ها نشان می دهند که زیرگروه هایی از بیماران بیخوابی اولیه (PI) وجود دارند که واکنش شان نسبت به درمان های رفتاری متفاوت می باشند.
بعلاوه، Esبیخوابی اولیه (PI)e، Inglis و Harvey دریافتند که افرادی با سطوح بالاتر افسردگی و اضطراب پیش از درمان، بهبودهای خواب بیشتری را تجربه کردند. نگرانی بیشتر در دوره ی پیش از درمان در رابطه با کیفیت ضعیف تر خواب بعد از درمان شناختی- رفتاری (CBT) بود.

۸٫۴ واسطه های شناختی
همانطور که درمان شناختی- رفتاری (CBT) با دربرگیری تکنیک های طراحی شده برای تغییر شرایط نامطلوب مربوط به خواب خودش را از دیگر درمان های رفتاری متمایز می سازد، نه تنها تعیین این مسئله مهم می باشد که آیا درمان شناختی- رفتاری (CBT) واقعا شناخت ها را تغییر می دهد، بلکه همچنین این مسئله نیز مهم می باشد که آیا تغییرات شناختی در رابطه با پیامد درمان می باشند یا نه. Edinger این سوالات را مستقیما در نمونه ای از بیماران با بیخوابی اولیه (PI) مورد تست قرار داده است.
در واقع بیماران مبتلا به درمان شناختی- رفتاری (CBT) کاهش های عمده تری در اعتقادات نامطلوب در مورد خواب در مقایسه با گروه درمانی تسکینی و گروه دارونما داشتند. بعلاوه، این کاهش ها در رابطه با بهبودهای دوره ی پیش از درمان و پس از درمان در ارزیابی های خواب PSG بودند. در دوره ی پس از درمان ۶ ماهه، کاهش ها در شناخت های نامطلوب نیز در رابطه با رتبه بندی های استراحت و کیفیت خواب بودند. کاهش های در اعتقادات نامطلوب نیز در رابطه با کارایی های ذهنی خواب بهبود یافته در بازه های بعد از درمان به مدت ۲ سال بودند.
Esبیخوابی اولیه (PI)e و Inglis گزارش کردند که اعتقادات قوی تر در مورد پیامدهای منفی بیخوابی در رابطه با بهبودهای بالینی بیشتر در تاخیر خواب بودند. در نهایت، پشتیبانی بیشتر برای پیامد مثبت تغییر شناخت های نامطلوب مربوط به خواب به صورت غیرمستقیم از بررسی بالینی بیماران بیخوابی بدست می آیند.

۹ نتیجه گیری
بیخوابی اولیه (PI) یک بیماری شایع و مهمی می باشد که توسط اعتقادات نادرست در مورد خواب، اضطراب و میزبان اقدامات جبرانی اختلال خواب دائمی می شود. درمان شناختی- رفتاری (CBT) این مکانیزم های دائمی ساز را نشان می دهد و به صورت انتخاب درمانی برای بیخوابی اولیه (PI) پدید آمده است. درمان شناختی- رفتاری (CBT) بهبودهای عینی و ذهنی را در خواب و دیگر ارزیابی های پیامد بالینی تولید می کند که در طول زمان پایدار می باشند. بعلاوه، با نمونه های بالینی موثر می باشد و به راحتی با اقدامات پزشکی مطابقت می کند. گرچه در ابتدا به سرمایه گذاری بیشتر زمان و تلاش بیماران نیاز دارد، به خوبی نسبت به راهکارهای دارودرمانی پذیرفته شده و ترجیح داده می شود.
تحقیقات بیشتر، درک ما را در مورد مکانیزم های درمان شناختی- رفتاری (CBT) و بیشینه سازی تاثیربخشی آن با بیماران پیشرفت خواهد داد. بررسی های بیشتری برای تعیین تاثیرات درمان شناختی- رفتاری (CBT) روی ارزیابی های پیامد مانند عملکرد روزمره و کیفیت زندگی مورد نیاز می باشند. اطلاعات کمی در مورد تاثیرات درمان شناختی- رفتاری (CBT) روی خستگی روزمره، مشکلات تمرکز، کارایی کار کاهش یافته و عملکرد اجتماعی گزارش شده توسط شاکیان بیخوابی مزمن وجود دارد.
حیطه های دیگری که به موشکافی بیشتر نیاز دارند، فاکتورهایی می باشند که پیامد درمان را همانند روش هایی برای ترفیه وابستگی به درمان شناختی- رفتاری (CBT) پیش بینی می کنند. تعداد بهینه ای از جلسات درمان و حالت انتقال درمان هنوز باید مشخص شوند. این یافته ها نقش مهمی در تلاش ها برای انتشار درمان شناختی- رفتاری (CBT) به جمعیت بزرگی از افراد مبتلا به بیخوابی اولیه (PI) خواهد داشت.

من سامان نصیری نویسنده این مقاله هستم.

تاریخ انتشار: 1 سپتامبر 2020
40 بازدید

مطالب مرتبط

دیدگاه ها

مجوزها و نمادها


logo-samandehi

پل های ارتباطی با ما …

تبریز ، بخش مقصودیه ، خیابان ارتش جنوبی، کوچه شهید شهابی ، بن بست باغچه ، پلاک ۸۷ ، طبقه 4
تلفن تماس : 04135421108-09307584802
ایمیل : entofa@gmail.com


Unit4,No87,Baghcheh Alley,South Artesh ST,Azadi ave,MAGHSUDIYEH, Tabriz, Iran
کلیه حقوق این وب سایت محفوظ می باشد . طراحی و توسعه آلسن وب    All rights reserved © 2020 Entofa